Quelle est la relation entre l’hypertension artérielle et l’hypertension systolique isolée ?

La pression artérielle peut fluctuer grandement et très rapidement chez chacun d’entre nous. C’est le cas par exemple lors d’un stress psychologique ou d’un effort physique. Cela est tout à fait normal et l’augmentation de la pression artérielle à ces moments passe généralement inaperçue et ne doit pas inquiéter. L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire majeur dans les pays industrialisés, de même que l’hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme. Les maladies cardiovasculaires figurent encore aujourd’hui en tête des causes de décès. L’hypertension artérielle accélère le vieillissement des artères (artériosclérose), avec pour conséquence un accroissement considérable du risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral, d’une insuffisance cardiaque, d’un infarctus du myocarde ou d’une insuffisance rénale (réduction de la capacité des reins à filtrer et éliminer les déchets du sang). La pression artérielle augmente avec l’âge, ce qui est un phénomène normal. Il existe cependant une différence entre l’homme et la femme, car chez cette dernière la pression artérielle s’élève de manière nette après la ménopause seulement. Près de 20% des adultes sont hypertendus et à 65 ans, ils sont près de 35% (autant de femmes que d’hommes). La moitié de ces personnes est consciente d’avoir une pression artérielle trop élevée, et parmi celles qui se savent hypertendues, une sur deux seulement est traitée pour cette affection. Chaque adulte devrait donc connaître sa pression artérielle. On parle d’hypertension artérielle lorsque la pression systolique est supérieure à 140 millimètres de mercure (mmHg) et/ou lorsque la pression diastolique est supérieure à 90 mmHg. L’hypertension artérielle se diagnostique par la mesure répétée (à l’occasion de plusieurs consultations) de la pression au moyen d’un brassard circulaire gonflable relié à un manomètre.

L’hypertension artérielle

Le cœur fonctionne comme une pompe qui propulse le sang au travers de l’organisme. L’hypertension artérielle est le reflet d’une pression trop importante exercée par le sang sur la paroi des artères. La pression artérielle s’exprime par deux chiffres. Le premier, le plus élevé, correspond à la pression dite systolique, c’est-à-dire la pression exercée sur les parois des artères quand le cœur se contracte. Le second, le plus faible, correspond à la pression diastolique, pression lors de la phase de relâchement du cœur. L’unité de mesure utilisée est le centimètre de mercure, ou cmHg. On considère qu’une personne est atteinte d’hypertension artérielle lorsque la mesure de la pression artérielle au repos est supérieure ou égale à 14 cmHg pour la pression systolique et 9 cmHg pour la diastolique,  et ce à plusieurs reprises lors de 3 consultations successives dans une période de 3 à 6 mois. Les praticiens ont également de plus en plus recours à l’automesure tensionnelle pour objectiver la maladie. Avec un appareil portable, le patient peut mesurer lui-même sa tension artérielle à domicile. Cela permet notamment d’éviter un effet blouse blanche: la tension artérielle est souvent plus élevée lorsqu’elle est prise par un médecin. La Haute Autorité de Santé conseille d’effectuer 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et la prise de médicaments, 3 mesures avant le coucher, 3 jours de suite, en espaçant les mesures de quelques minutes. Enfin, on peut également noter la possibilité d’effectuer « la mesure ambulatoire de la pression artérielle  (MAPA), pour laquelle le patient porte en continu un appareil au niveau du bras qui va mesurer la tension toutes les 15 à 30 minutes pendant 24 h. Les personnes hypertendues peuvent ignorer pendant longtemps leur maladie puisque le fait d’avoir une pression artérielle anormalement élevée ne provoque généralement aucun symptôme jusqu’au moment de l’apparition d’une complication. Toutefois, les sujets hypertendus se plaignent plus souvent que les personnes normo-tendues de bourdonnements d’oreille, de maux de tête ou de vision fugace de points noirs, perçus comme des mouches volantes. L’hypertension artérielle ne provoque en général pas de manifestations spécifiques. Sa découverte est souvent fortuite, au décours d’un examen médical de routine. Néanmoins, en cas d’hypertension forte et durable, certains symptômes peuvent faire leur apparition, comme des maux de tête, des vertiges, des palpitations ou encore des bourdonnements d’oreille. Le principal problème posé par l’hypertension artérielle est son retentissement sur le système cardiovasculaire. Non prise en charge, l’hypertension est pourvoyeuse de nombreuses pathologies : athérosclérose (dépôt de plaques lipidiques sur la paroi des artères pouvant conduire à la formation de caillots obstruant la lumière des vaisseaux), infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance cardiaque ou rénale…

L’hypertension systolique isolée

L’HTAS constitue un problème relativement spécifique des sujets âgés. Avec l’âge, on assiste à une augmentation progressive de la rigidité artérielle qui entraîne une augmentation de la TAS, une diminution de la TA diastolique (TAD) et donc une augmentation de la différence systolo-diastolique, aussi appelée pression pulsée (PP).2 L’augmentation de la rigidité des gros troncs artériels entraîne aussi une perte du gradient entre la pression centrale et la pression périphérique, la pression centrale augmentant de manière très prononcée. En effet, chez le sujet jeune, les valeurs de PAS et de PP enregistrées classiquement sur une artère périphérique avec un sphygmomanomètre reflètent mal la pression centrale. Plusieurs études ont montré que chez un sujet de 35 ans apparemment en bonne santé les valeurs de la PAS et de la PP centrale étaient d’environ la moitié de celles enregistrées en périphérie. D’autre part, chez beaucoup d’individus jeunes, l’augmentation de la PAS est le résultat d’une circulation hyperdynamique et ne reflète que rarement une rigidité accrue. La PAS et la PP ne peuvent donc pas bien refléter le risque cardiovasculaire chez le sujet jeune. Par contre avec le vieillissement, la rigidité croissante des gros troncs artériels cause une accélération de l’onde de pression rétrograde, entraînant une augmentation de la TAS, une diminution de la TAD et une égalisation des pressions périphérique et centrale. La PAS et la PP périphériques reflètent donc de façon beaucoup plus fiable la rigidité artérielle et le risque cardiovasculaire. Qu’en est-il de la PA diastolioque (PAD) ? De façon générale, une valeur basse de la PAD peut être la conséquence soit d’un état artériolaire et artériel «normal», soit de la coexistence de deux altérations du système artériel. Chez le sujet jeune et en l’absence d’une rigidité des gros troncs artériels, le niveau de la PAD est proportionnel dans la majorité des cas au niveau des résistances périphériques. Dans ces conditions et étant donné que la PAD est plus stable que la PAS, le niveau de la PAD est un bon marqueur du risque cardiovasculaire. Chez le sujet âgé par contre, une PAD normale voire basse peut être la conséquence de la coexistence d’une augmentation des résistances périphériques (entraînant une élévation de la PAD) et d’une rigidité artérielle des gros troncs artériels (entraînant une diminution de la PAD). Ainsi une PAD basse, surtout lorsqu’elle est associée à une PAS anormalement élevée (cette dernière étant positivement corrélée à l’augmentation des résistances périphériques et à la rigidité des GTA) est un fort marqueur d’altérations profondes du système artériel et par conséquent du risque de complications CV. C’est le niveau de la PP qui exprime le mieux cette élévation non proportionnelle de la PAS par rapport à la PAD. Le traitement de l’hypertension artérielle systolique isolée (HTAS) de la personne âgée permet une réduction importante du risque cardiovasculaire, surtout en cas de diabète ou d’antécédents cardiovasculaires coexistants. Pourtant, chez les patients très âgés (L 80-85 ans), le traitement de l’HTAS pourrait augmenter la mortalité globale, malgré son bénéfice sur le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC). L’effet sur le risque de démence reste incertain. Pour préciser l’indication au traitement, le diagnostic devrait être confirmé par un profil de 24 heures ou par l’autocontrôle tensionnel. Le bénéfice absolu du traitement étant proportionnel à sa durée, une espérance de vie restreinte limite l’impact réel du traitement. Les avantages et les limitations du traitement devraient être discutés en respectant l’autonomie des patients.